Heinäkuun ensimmäisenä viikonloppuna Norilsk Nickelin Harjavallan tehtaalta pääsi nikkelisulfaattia Kokemäenjokeen. Turma oli monen tekijän summa.

Ensimmäinen tekijä: Kun tehtaan ympäristölupaa täydennettiin vuonna 2008, luvittaja ei vaatinut Norilsk Nickeliä rakentamaan aiemmassa lupaprosessissa sovittua suljettua vesikiertojärjestelmää. Yhtiö oli voimassa­olevan luvan vastaisesti päätynyt rakentamaan huonomman ja halvemman järjestelmän, joka täydennyskierroksella kelpasi viranomaiselle.
Toinen tekijä: Lämmönvaihtimessa oli laitevika, jota kukaan ei ollut aiemmin huomannut.
Kolmas tekijä: Prosessissa oli häiriöitä, kun sitä oltiin käynnistämässä vuosihuollon jälkeen.
Neljäs tekijä: Vuodoista varoittavaa hälytysjärjestelmää ei ollut tai se ei toiminut.
Viides tekijä: Kukaan työntekijöistä ei tullut vuorokauden aikana katsoneeksi mittareita, jotka olisivat kertoneet jokeen lorottavasta prosessivedestä.

Jos yksikin näistä asioista olisi mennyt toisin, prosessivesi olisi pysynyt oikeassa paikassaan.

Loppukeväästä olin viimeisilläni raskaana ja katsoin joka päivä monta jaksoa kanadalaista Lentoturmatutkinta-sarjaa. Sen jokainen jakso esittelee yhden tosielämässä tapahtuneen onnettomuuden. Kun turma on dramatisoitu, ryhdytään seuraamaan tutkijoiden perinpohjaista työtä. Onnettomuuden syy on löydettävä, vaikka se vaatisi vuosien uurastuksen. Lähes aina kyse on monen tekijän summasta: laitevioista, olosuhteista ja inhimillisistä virheistä.
Kunkin jakson lopussa selitetään, miten onnettomuus on muuttanut koko ilmailualaa. Lakeja on tiukennettu, lentäjien koulutusta muutettu, lentoyhtiöitä asetettu toimintakieltoon tai tietyn valmistajan moottorit on vaihdettu kaikkialla uusiin. Sävy on haudanvakava. ”Koko alan uskottavuus on pelissä”, katsojaa muistutetaan.

Siitä tuli turvallinen olo. Joku aina huolehtii, ettei sama virhe pääse toistumaan, oli korjausliike sitten miten kallis tai hankala tahansa.

Harjavallan turma oli valtava. Kokemäenjokeen hulahti kahdessa päivässä 66 tonnia nikkeliä, tehtaan 120 vuoden sallittuja päästöjä vastaava summa. Korkein joesta mitattu nikkelipitoisuus ylittää ympäristön laatunormin 440-kertaisesti. Simpukoita kuoli joukoittain. Nikkeliä kertyy nyt sedimentteihin. Monet vaikutukset kalastoon huomattaneen vasta myöhemmin.

Vuodon jälkiselvittely on käynnissä. Poliisi tutkii rikosta, Tukes odottaa selvitystä, yhtiö on pyytänyt anteeksi mutta ei lupaa suljettua kiertoa. Entäpä jos turman jälkipuinti noudattaisi Lentoturmatutkinta-sarjan kaavaa?

Harjavallan tehtaan ympäristölupa peruttaisiin ja vuoden 2008 luvan myöntämistä käsiteltäisiin laiminlyöntinä. Yhtiö maksaisi korvauksia asukkaille ja puhdistaisi alueita. Samanlaista lämmönvaihdinratkaisua Suomessa käyttävät laitokset joutuisivat pysäyttämään toimintansa tai lisäämään valvontaa, kunnes tutkijat ovat selvittäneet laiterikon syyn. Suljettuun kiertoon siirtymisestä tulisi pakollista lyhyen siirtymäajan jälkeen.
Hälytysjärjestelmän pettäminen tutkittaisiin yhtä tarkkaan. Mittarit, joita Norilskin työntekijät eivät huomanneet, sijoitettaisiin laitoksissa näkyvämmälle paikalle.

Jos jokin yhtiö hidastelisi uudistusten toteuttamisessa, se voitaisiin asettaa toimintakieltoon koko Euroopassa.
Varsinais-Suomen ely-keskus joutuisi selvittämään tiedottamisensa hitautta. (Se sai tiedon vuodosta maanantaina 7. 7., mutta tiedotti siitä vasta keskiviikkona.)
Yksikään yritys ei valittaisi julkisesti ylisääntelystä.